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24/Ago/2017

A lo largo de su evolución, muchas espondilitis anquilosantes y otras espondiloartritis, pueden presentar períodos de inflamación en sacroilíacas, rodillas, tobillos u otras articulaciones o áreas de inserción tendinosa (entesitis), sin respuesta a los AINE y a la medicación de fondo. ¿Qué hacer entonces?. La solución más aceptada en estos casos es el tratamiento local con derivados esteroideos de depósito. Por su duración y seguridad, suele preferirse el hexacetónido de triamcinolona que, desgraciadamente, no está disponible en España, donde el más similar es el acetónido de triamcinolona.

El método es la infiltración del preparado mediante una técnica adecuada. Así, en el caso de dolor intenso en el talón como consecuencia de la entesitis calcánea, la infiltración de un corticoide de depósito suele llevar a un alivio persistente. Ocurre lo mismo con las artritis periféricas, generalmente de rodilla, tobillo y otras articulaciones del pie (rara vez en las extremidades superiores). Es necesario recordar que también se han realizado infiltraciones de las sacroilíacas con excelentes resultados (80% de mejorías con duración media de 8-9 meses). El inconveniente para dichas infiltraciones es la dificultad técnica que entraña situar correctamente la aguja en una articulación tan profunda y cuyas carillas son oblicuas, siendo habitual dirigir la punción con medios de imagen como radioscopia o TAC


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24/Ago/2017

Constituyen la piedra angular del tratamiento. No podemos exponer con detalle la complejidad de la intrincada red de fenómenos inherentes a la inflamación, pero puede afirmarse que los AINE actúan bloqueando diversos enzimas como las denominadas ciclooxigenasa y lipooxigenasa, responsables de la producción de sustancias inductoras de inflamación como las prostaglandinas y los leucotrienos. La disminución de la síntesis de estos últimos reduce la intensidad del proceso inflamatorio en los distintos focos. Los AINE disminuyen tanto el dolor como la tumefacción local, aunque en un grado variable según su eficacia. Piroxicam es uno de los más potentes ya que con dosis de 20 mg alcanza un efecto similar a 1500 mg de aspirina, 100 mg de diclofenaco, 200 mg de ketoprofeno, 100 mg de indometacina ó 1000 mg de naproxeno. En la práctica, el efecto antiinflamatorio y analgésico obtenido no sólo dependerá del AINE, sino también de la cantidad, forma de administración (oral, intramuscular) y modo de distribuir la dosis, esto es, de la posología. Ciertamente, el médico debe conocer las características farmacológicas de los AINE y elegirlo ajustando dicha posología al ritmo del dolor referido por el enfermo. Por lo general, se tiende a la única toma diaria y a la vía oral (la más cómoda), si bien cada caso de espondilitis anquilosante es diferente y el tratamiento debe individualizarse. En las fases de actividad, la espondilitis anquilosante requiere habitualmente AINE potentes o en dosis altas, siendo indometacina, diclofenaco y piroxicam, los más prescritos. Colateralmente, esto supone mayor riesgo de efectos adversos y hace precisa la realización de controles clínicos y análisis, lo que se conoce como monitorización. No se debe asociar varios AINE por el consiguiente incremento del riesgo de lesión renal y, sobre todo, gastrointestinal. La aspirina es el AINE más utilizado en el ámbito doméstico, a veces con cierta ligereza, pese a que es una de las principales causas de úlceras y hemorragias digestivas.

Recientemente se ha introducido un nuevo grupo de AINE, inhibidores selectivos de una forma de ciclooxigena, abreviada COX-2, que genera prostaglandinas inductoras de inflamación. Esta selectividad y precisión química permite conseguir teóricamente el mismo efecto antiinflamatorio con mínimas reacciones adversas. En España disponemos ya del rofecoxib, comercializado para el tratamiento sintomático de los pacientes con artrosis. Pronto estará en el mercado el celecoxib. Aunque desconocemos las indicaciones para las que será autorizado, se ha empleado en reumatismos inflamatorios como la artritis reumatoide, demostrando un excelente perfil de seguridad y una eficacia analgésica y antiinflamatoria similar a la de los otros AINE potentes. Todavía faltan ensayos clínicos en espondiloartritis y debemos guardar cierta cautela a la hora de establecer sus posologías en este grupo de procesos.

La fenilbutazona es un derivado de la fenilpirazolona y, por lo tanto, no debe utilizarse en ninguna persona alérgica a las pirazolonas como el metamizol magnésico. La gravedad de las reacciones adversas descritas en pacientes que recibieron fenilbutazona, sobre todo en la esfera hematológica, condicionó que fuese marginada, quedando como AINE de “segunda línea”, prácticamente relegada a los casos refractarios de espondilitis anquilosante. En realidad, su toxicidad a dosis de 200 mg cada 12 horas, no difiere significativamente de la objetivada con los AINE más potentes y, sin embargo, resulta efectiva en bastantes ocasiones en las que otros han fracasado.

Es necesario añadir que, para expertos en espondiloartritis como Amor et al3,4, debe dudarse del diagnóstico de espondilitis anquilosante cuando los AINE a dosis plenas no controlan adecuadamente el dolor del paciente. Algunas infecciones, como la provocada por una bacteria denominada Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme) pueden imitar una espondiloartritis refractaria (inflamación de varias articulaciones, dolor en la columna vertebral de ritmo inflamatorio, uveitis o conjuntivitis e incluso sacroilitis). La sarcoidosis y la ocronosis también pueden emular una espondiloartritis, aunque rara vez una espondilitis anquilosante.


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24/Ago/2017

Lamentablemente, debemos reconocer que no se han efectuado grandes progresos en el tratamiento de la espondilitis anquilosante durante los últimos 10 años. Sin embargo, la línea actual de investigación se dirige hacia los mecanismos genéticos implicados en la enfermedad y los hallazgos en este campo, aunque laboriosos y complejos, son de enorme transcendencia en el abordaje integral del problema. Se intenta identificar el mecanismo involucrado en la autoinmunidad y en la inflamación patológica de las espondiloartritis que permita el diseño de un tratamiento modificador de la respuesta anormal asociada al HLA-B27. Como las disertaciones en este campo exceden notablemente el propósito de este artículo de divulgación, procederé a explicar, en dos fases, el arsenal terapéutico del que dispone el médico en la práctica clínica diaria para ayudar al paciente con espondilitis anquilosante. En esta primera entrega se aborda la piedra angular del tratamiento: los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Así mismo, se hará referencia a ciertas terapias locales, a las que se recurre para eliminar focos inflamatorios persistentes.


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24/Ago/2017

Brophy S  aportó los datos de su estudio sobre enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn) en relación con la espondilitis anquilosante. Entre sus conclusiones cabe reseñar que las mujeres con espondilitis anquilosante tienen mayor susceptibilidad para desarrollar una enfermedad de Crohn que los varones. Para la colitis ulcerosa ocurre lo contrario, es decir, son más proclives a sufrirla los varones con espondilitis anquilosante. Por su parte, Palm O y sus colaboradores consiguieron seguir durante seis años a 521 pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Al cabo de este período, habían desarrollado una espondilitis anquilosante el 2,6% de los pacientes con colitis ulcerosa y el 6% de los que padecían enfermedad de Crohn. En conjunto, el 3,7% de quienes padecían una enfermedad inflamatoria intestinal desarrollaron espondilitis anquilosante y el 73% de ellos fueron portadores del HLA-B27.

            Rezaian M M y Olivieri I,  con sus respectivos equipos colaboradores, añadieron nuevos datos sobre las espondiloartritis indiferenciadas. La mayoría de los pacientes con este tipo de espondiloartritis no evoluciona hacia otra enfermedad de la misma familia (espondilitis anquilosante, artritis psoriásica, artritis enteropática….), por lo que no cabe considerarla una mera situación de transición. Se trata, pues, de una entidad con peso específico dentro de la familia de las espondiloartritis. Cuando las espondiloartritis indiferenciadas se inician de forma tardía (a partir de los 45 años), sus manifestaciones son atípicas y su reconocimiento resulta más complejo. Son frecuentes el dolor en el cuello, en la cintura escapular (hombros) y la hinchazón difusa de las manos que, a la presión, deja la huella del dedo (fóvea). Las alteraciones de los parámetros de laboratorio también es mayor en estas formas tardías de espondiloartritis.

 


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24/Ago/2017

El pasado año hacíamos referencia al embarazo en la espondilitis anquilosante. Reseñábamos que un extenso estudio realizado en los Estados Unidos, Canadá y diversos países europeos, había permitido recopilar valiosa información sobre más de 900 mujeres con espondiloartritis, concluyéndose que, durante el embarazo el curso de las espondiloartritis es variable: la tercera parte de las mujeres se mantiene con la misma actividad inflamatoria, otro tercio empeora y el 40% mejora. La mejoría era más ostensible en aquellas mujeres que gestaban una niña y en las que había inflamación de articulaciones periféricas (tobillos, rodillas…). Quienes sufrían una espondiloartritis muy activa antes de quedar embarazadas, estaban especialmente propensas a experimentar brotes después del parto (60%). De cualquier modo, estas mujeres notaban mejoría sustancial durante toda la gestación. En las mujeres que padecían espondilitis anquilosante, el 58% de los embarazos acabaron con cesárea, pero la mayoría de los niños (>90%) fueron sanos y el peso medio al nacer rondó los 3.4 Kg. En el Congreso Americano de Reumatología de 2001, el Dr. X. Juanola, expuso la experiencia de un hospital catalán en el seguimiento de mujeres embarazadas con espondilitis anquilosante. Un total de 32 mujeres afectadas por esta espondiloartritis tuvieron una o más gestaciones (total: 68 embarazos). La mayoría (62%) no experimentaron cambios en la actividad de la enfermedad y un 13% mejoraron. Durante la gestación, el número de abortos y de complicaciones fue similar a la de las mujeres sanas. Como conclusión, puede afirmarse que el embarazo no influye apenas sobre la evolución de la espondilitis anquilosante ni ésta enfermedad afecta sensiblemente al curso de la gestación.

De cualquier modo, los tratamientos médicos sí pueden influir, tanto en la concepción como en la aparición de malformaciones fetales o abortos. La paciente debe tener siempre presente los consejos y recomendaciones de su reumatólogo, de su ginecólogo y de su médico de cabecera, a quienes podrá consultar cualquier duda respecto a ésta y otras cuestiones relacionadas con espondiloartritis, sus tratamientos y el embarazo.


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24/Ago/2017

Brophy S y colaboradores estudiaron las características clínicas y biológicas (gravedad) de la espondilitis anquilosante en 382 pacientes con hermanos gemelos, pertenecientes a 151 familias. Los análisis genéticos sugirieron que la actividad inflamatoria y la gravedad de la espondilitis anquilosante estaba influida por algunos genes que no pertenecen al Complejo Mayor de Histocompatibilidad (CMH) y, por lo tanto, tampoco se incluyen en el HLA. Estos genes se distribuyen en varios cromosomas, concretamente en los conocidos como 2, 13, 18, 20 y 22.

Existen varias hipótesis para explicar la inducción de las espondiloartritis. Una de las más aceptadas, una respuesta anómala del sistema inmunitario contra antígenos propios debido a su similitud con antígenos extraños de origen bacteriano, fue analizada por Cuchacovich R S y sus colaboradores. Estos investigadores analizaron la presencia de ácido desoxirribonucleico (ADN) de bacterias en los leucocitos de la sangre venosa, en el líquido articular y en las células de la membrana sinovial (que recubre el interior de las articulaciones) de pacientes peruanos y chilenos con espondiloartritis. La detección de material genético bacteriano en estas localizaciones se hizo por un método laborioso y sofisticado conocido como la reacción en cadena de la polimerasa, altamente sensible y específico. En el 60% de las muestras de líquido articular se hallaron fragmentos de ADN bacteriano, siendo en su mayoría de bacterias de la flora intestinal. Estos hallazgos se repitieron en el 33% de las muestras de membrana sinovial y en el 29% de los leucocitos del torrente circulatorio. Estos interesantes datos constituirían una prueba más de la potencial implicación de microorganismos en el desencadenamiento de las espondiloartritis.


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24/Ago/2017

Se están probando nuevos fármacos para el tratamiento de la artropatía psoriásica, entre ellos, leflunomida y alefacept. En España, leflunomida sólo está autorizada oficialmente para el tratamiento de la artritis reumatoide. Alefacept es un inhibidor de los linfocitos T. En ambos, las experiencias preliminares han sido muy positivas. Sin embargo, el escaso número de pacientes tratados hace preciso un mayor número de estudios controlados para determinar tanto su seguridad como su eficacia a medio y largo plazo


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24/Ago/2017

Mease P, Bray V J y Gottlieb A B, dieron parte sobre lo conseguido con el tratamiento de la artritis psoriásica mediante infliximab o etanercept. Los resultados fueron alentadores, ya que hubo mejoría significativa de pacientes que no habían respondido a otros tratamientos, incluido metotrexato. El número y la intensidad de las lesiones cutáneas, así como la inflamación articular, se redujeron de manera notable. No obstante, las dosis de infliximab debían administrarse con intervalos inferiores a cuatro semanas, ya que, de lo contrario, la artritis psoriásica tendía a reagudizarse.


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24/Ago/2017

Huang F notificó su experiencia sobre el tratamiento con talidomida (200-300 mg/día) en 30 varones con espondilitis anquilosante refractaria. La talidomida fue comercializada inicialmente como sedante pero, a causa de sus efectos teratógenos (malformaciones fetales, sobre todo, defectos del desarrollo de las extremidades), se retiró del mercado. En la actualidad se sabe que tiene un notable efecto sobre el TNF y que modula la respuesta inmune. Por ello, ha sido ensayada en diversas enfermedades reumáticas inflamatorias en las que juega un papel relevante la disfunción del sistema inmunitario.  Huang F y sus colaboradores, reseñaron que el 80.8% de sus espondilíticos había mejorado tras un año de tratamiento, con mínimos efectos secundarios. Lamentablemente, transcurridos tres meses desde la finalización del estudio (suspensión de talidomida), se produjo una reactivación de la espondilitis anquilosante en la práctica totalidad de los enfermos. Los autores ponen de manifiesto la necesidad de que se apruebe talidomida en el tratamiento de la espondilitis anquilosante refractaria. El coste de talidomida es muy inferior al de los nuevos tratamientos biológicos comentados más arriba (Remicade® y Enbrel®) y tiene mejor tolerancia.


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24/Ago/2017

Maksymowich W P y Haibel H, presentaron su experiencia en el tratamiento de la espondilitis anquilosante con pamidronato (Aredia®). Sus resultados distan mucho de los conseguidos con Remicade® o Enbrel®: apenas se modificaron los índices de actividad y la calidad de vida de los pacientes. La evolución de la enfermedad pareció mejorar de modo dependiente de la dosis, pero en un grado discreto. Muchos enfermos aquejaron dolor articular o muscular después de la administración intravenosa de pamidronato. En el Congreso Nacional de la Sociedad Española de Reumatología, desarrollado el pasado mes de mayo en Oviedo, también se expusieron los resultados del tratamiento con pamidronato, sin duda algo mejores que los comunicados en el Congreso Americano.


AVIDEPO - Asociación Viguesa de Espondilíticos de Pontevedra 2017.

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